این پرسشنامه توسط سکستون و داگاس در سال ۲۰۰۴(به نقل از داگاس و رابی چاوود، 2007) ساخته شده است. پرسشنامه در 3 صفحه و در قالب WORD بوده که دارای ۲۵ سوال-گویه و 5 مولفه که در ادامه اشاره میشود بوده دارای روایی و پایایی و منبع با نحوه نمده گذاری میباشد و هدف آن سنجش اجتناب شناختی از ابعاد مختلف
واپس زنی افکار نگران کننده
جانشینی افکار مثبت به جای افکار نگران کننده
استفاده از توجه برگردانی برای قطع روند نگرانی (حواس پرتی)
اجتناب از موقعیت ها و فعالیت های فعال ساز افکار نگران کننده
تغییر تصاویر ذهنی به افکار کلامی
است.
